Repubblica Italiana
DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA
art. 257 bis del codice di procedura civile

Procedimento  civile n.		
Ufficio Giudiziario		
Parti in causa:	
1)

	2)	
Difeso dall’Avv. 

	Difeso dall’Avv. 	
3)

	4)	
Difeso dall’Avv. 

	Difeso dall’Avv. 	
5)

	6)	
Difeso dall’Avv. 

	Difeso dall’Avv. 	
7)

	8)	
Difeso dall’Avv. 

	Difeso dall’Avv. 	
ordinanza che ha disposto la testimonianza scritta 	
	
termine entro il quale le risposte devono essere spedite o consegnate		

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	
1. Nome:		
2. Cognome:		
3. Luogo di nascita:		
4. Data di nascita:		
5. Professione:		
6. Residenza o domicilio:		
7. Telefono		
8. Indirizzo di posta elettronica		
DICHIARA	
•		9. di aver letto e compreso le avvertenze contenute nelle istruzioni allegate al presente modulo circa l’obbligo di dire la verità e le conseguenze penali previste dalle leggi vigenti nel caso di testimonianza falsa o reticente	
Firma

•		10. di essere, pertanto, consapevole della responsabilità morale e giuridica che assume con la propria deposizione e di impegnarsi a dire tutta la verità e a non nascondere nulla di quanto è a propria conoscenza	
Firma

DICHIARA INOLTRE	
•		11. di astenersi dal testimoniare per i seguenti motivi :
(barrare la casella solo in caso di dichiarazione positiva)
Motivi dell’astensione:

	
firma

•		12. di essere coniuge, parente o affine di una o più delle parti sopra indicate:
(barrare la casella solo in caso di dichiarazione positiva)

Tipo di rapporto:

Parte di cui si è coniuge, parente o affine:

	
firma

•		13. di avere i seguenti rapporti di lavoro con una o più delle parti sopra indicate: (barrare la casella solo in caso di dichiarazione positiva)

Parte con la quale si ha il rapporto di lavoro: 

Tipo di rapporto di lavoro e mansioni svolte:

Data di inizio ed eventuale data di fine del rapporto di lavoro:
	
firma

•		14. di avere i seguenti rapporti personali con una o più delle parti sopra indicate: (barrare la casella solo in caso di dichiarazione positiva)

Parte con la quale si ha un rapporto personale:

Tipo di rapporto personale:

	
firma

•		15. di avere il seguente interesse personale nella causa:
(barrare la casella solo in caso di dichiarazione positiva)
Tipo di interesse personale:

	
firma

AVVERTENZA

Prima di compilare e sottoscrivere le risposte leggere attentamente le avvertenze contenute a pagina 4 delle istruzioni allegate al presente modulo
	
Domanda n. 1:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 2:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 3:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 4:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 5:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 6:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 7:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. 8:

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. …

	
Risposta:

	
firma

Domanda n. …

	
Risposta:

	
firma